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設問をよく読んだ上でご解答ください。
できるだけご家族みなさんでご覧ください。
すべてに回答いただければ、これを見た弊社スタッフはきっとあなたの「愛」に感動しているでしょう。
あなたのその気持ちを、生命保険という商品で形にしてみせます。
その際には、ぜひ、ご夫婦で話を聞いてください。

どうしても不可能な場合、あなたの愛の形は「愛する家族へのメッセージ」という形でご返信します。

また、あなたの思いは大切な個人情報です。
弊社プライバシーポリシーにしたがって、大切に取り扱いさせていただきますので、ご安心ください。



※印のついている項目は、必須項目です。

お名前※
お名前(ふりがな)
ご住所 〒-
  
電話番号 --
生年月日※ 西暦 年 月 日
メールアドレス※
性別※ 男性   女性
守ってあげたいご家族構成※ 今、あなたは病院のベッドの上です。
仕事中に突然倒れ、この病院に運ばれてきました。
遠ざかる意識の中で、必死に呼びかける声が聞こえます。
他ならぬ大切なご家族の声です。
あなたのご家族構成を教えてください。

奥様
第一子様
第二子様
第三子様
第四子様
その他ご家族様
奥様の生年月日※ 思い起こしてみると、常に寄り添いあなたを支えてくれた奥様が涙ながらにあなたの手を握っています。
そういえば、「こいつも歳をとったなあ。」
毎日の家事で荒れた手を握り返しそんなことを考えるあなた。
奥様の生年月日を教えてください。

西暦 年 月 日
末子様の生年月日※ そんな中、ふと目をやるとわけがわからずに無邪気に笑う子供の姿が・・・
あなたの一番下のお子様です。
「こいつにはまだまだなんにもしてあげてないなあ。」
「こんなことならもっと遊んであげたかったなあ。」
そんな願いもむなしく意識は遠のいていきます。
末子様の生年月日を教えてください。

西暦 年 月 日
残されたご家族の生活レベル※ 医師の懸命の治療も、大切な家族たちの願いもむなしくあなたは浮遊しながら自分を見ているのです。
天に召されたあなたは泣きじゃくる家族の姿を見ています。
その残されたご家族には、もう何もしてあげられません。
そんなご家族にあなたは、どんな生活をして欲しいですか?
当然ながらみんな仲良く健康に・・・と願うことでしょうが、ここでは生活レベルとして以下の三つから選択してください。

今より下がっても仕方ない   せめて今くらいの生活はさせてあげたい   今より裕福に暮らして欲しい
上記の暮らしをするための生活費※ 天に昇るあなたは、必死に家族の生活レベルを考えています。
寂しい思いをさせてしまう家族に申し訳ないと思いつつあなたは天国から仕送りをしてあげることにしました。
上記の設問の生活をさせるため、あなたは毎月いくらずつ仕送りしますか?

10万円以下   15万円   20万円   25万円   30万円   40万円   50万円以上
生活費の仕送り期間※ 天国で生活しながらも家族の生活を見守るあなた。
あなたが亡くなるとき、無邪気な笑顔を浮かべていたあの子も、すくすく育っています。
仕送りが、家族を支えています。
しかし、その仕送りをいつまでも続けるわけにはいきません。
子供達のひとり立ちの時期が迫っています。
あなたの仕送りはいつまで続けますか?
下記の中から選択してください。

末子様が成人するまで   末子様の独立まで(4年制大学卒業)   奥様が天寿を全うするまで
学費の援助※ 月日は流れ子供達はそれぞれの夢に向かって頑張っています。
そんな子供達が大学進学を前に奥様と話しています。
「おかあさん、頑張って志望校に合格したけど進学はやめるよ。」
「どうして?」
「うちはお父さんがいないから働いておかあさんにらくをさせてあげたいから・・・」
そんなけなげな子供たち。
私立大に進学したら下宿費用等を含め約1,000万円がかかるといわれています。
あなたは学費を用意してあげますか?

結婚式の援助※ いよいよ子供たちも巣立ちのときです。
かわいかった子供たちも立派に育ち、結婚することになりました。
天国のあなたも感無量です。
結婚式を挙げる子供たちに援助は必要ですか?

お墓・お葬式の準備※ あなたを失った悲しみを乗り越え、家族はみんな幸せな生活を送りました。
これも、あなたの仕送りのおかげの部分も多いことでしょう。

話は前後しますが、あなたの入るお墓はありますか?
なければ家族は準備しなくてはなりません。
愛するあなたの遺骨を手厚く弔いたいと願うことでしょう。
また、お葬式もタダではできません。
会葬者へのお礼、戒名、お寺へのお礼なども馬鹿になりません。
これらの準備は必要ですか?

その他 愛する家族のために 住宅ローンを抱えてる方は、あなたが亡くなると「団体信用生命保険」で借金はなくなります。
しかし、自動車ローン、電化製品などのローンは通常このように片付くことはありません。
特別にご用意したいお金はありませんか?
金額と返済期間等を具体的に記してください。

また、あなたの特別な思い、お金に込めたい気持ちをぜひ、お聞かせください。

また、お子様のいらっしゃらないご家庭でも、今後産まれてくるお子様を思いながらご入力いただけますようお願いします。。

次のページに最後のメッセージがありますので必ずご覧下さい。


     
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